ISTANZA DI MEDIAZIONE ART. 5 D.LGS. 28/2010

ORGANISMO DI CONCILIAZIONE

………………………………………..

via .....................

00100 - Roma

 

ISTANZA DI MEDIAZIONE ART. 5 D.LGS. 28/2010

per

……………………., nato a ……….. (…………) il ………………………. (C.F. …………………………..) residente a ………, ………………………………………, elettivamente domiciliat..  in Roma, viale delle Milizie n°138, presso lo Studio dall’avv. Maria Martignetti (C.F. MRTMRA53T45H501G) e dell’avv. Guglielmo Martignetti (C.F. MRTGLL55L11H501J) che l.. rappresentano e difendono per il presente procedimento di mediazione, congiuntamente e disgiuntamente, in virtù di delega in calce al presente atto; e che dichiarano di voler ricevere le comunicazioni al seguente numero di telefax 06-3724660;

contro:

……………………., nato a ……….. (…………) il ………………………. (C.F. …………………………..) residente a ………, ………………………………………,

Premesso che tra ….e ….. verte controversia avente ad oggetto: ............................;

che detta materia rientra fra quelle contemplate dall'articolo 5 del d.lgs. 28/2010 e pertanto è obbligatorio il procedimento di mediazione a pena di improcedibilità della domanda giudiziaria;

Ciò premesso, la parte istante

CHIEDE

all'organismo adito di avviare il procedimento di mediazione per risolvere la seguente controversia:

(descrizione della controversia) .........................................

L'istante ritiene di avere diritto a ..................,

per i seguenti motivi di fatto e diritto:

..........................................................................................................................................................................................................

CHIEDE

al responsabile dell'ufficio di designare il mediatore e fissare la data per l'incontro delle parti.

Valore della controversia: ......................................

Documenti allegati:

1) ................................................

DICHIARA

di conoscere il regolamento dell'organismo scelto dalle parti ai sensi dell'articolo 3 del d.lgs. 28/2010 e chiede che ai sensi e per gli effetti del menzionato articolo 3 il regolamento sia reso noto anche alla parte invitata.

di conoscere che il conferimento dei dati è obbligatorio e di essere informato dei diritti conferiti agli interessati dall'articolo 7 del d.lgs. n. 196/2003.

Autorizza

il trattamento dei dati personali, limitatamente a quanto necessario all'organizzazione ed all'esecuzione del procedimento di mediazione.

Roma li…………

……………………..

V° per autentica

avv. Maria Martignetti

 

 

 

 

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